Censo de Apoyo — GBarmenia

Primero queremos saber que tú y tu familia están seguros. Este formulario es para conocer la situación de cada persona del equipo, entender qué está enfrentando en estos días y buscar alternativas que puedan contribuir a superar esa situación. Cuéntanos con confianza: lo que escribas aquí es confidencial y lo maneja únicamente el equipo de recursos humanos.

Solo son obligatorios tu nombre, tu celular, cómo está tu vivienda y dónde vas a dormir hoy. Lo demás lo llenas si quieres y si puedes.

1. Datos de registro

Nombre completo *

Celular *

Cargo / Área

Fecha

Contacto de emergencia

Parentesco

Teléfono de ese contacto

2. ¿Cómo está tu vivienda? *

VERDE — Segura

Sin afectación grave. Puedo apoyar a compañeras.

AMARILLO — Con daños

Hay afectación importante, pero puedo permanecer.

ROJO — Sin dónde dormir

Estoy desalojada o no tengo dónde quedarme.

¿Quieres contarnos algo más de tu situación?

3. Estado de vivienda y evacuación

Tu vivienda es

Propia Arrendada Vivo con familiares

Dirección / barrio

Ciudad / municipio

Estrato / zona

¿Hay orden de evacuación?

Sí, existe orden No existe / no sé

¿Qué entidad la ordenó?

4. Daños reportados

Daño estructural Techo / cubierta Servicios públicos Muebles / enseres Documentos Afectación de salud

Describe los daños principales

¿Tienes fotos o evidencias?

Sí No

Si tienes fotos, envíaselas directamente a tu monitor por WhatsApp.

5. Personas del hogar

Personas que dependen de ti

Niños

Adultos mayores

¿Alguien con discapacidad, enfermedad, embarazo u otra condición prioritaria?

6. ¿Dónde vas a dormir hoy? *

En mi vivienda Con familia o amigos Albergue / hotel No tengo lugar seguro

Dirección o lugar donde vas a dormir

¿Necesitas traslado hoy?

Sí No

7. ¿Qué necesitas con más urgencia?

Cuéntanos el detalle (y un valor estimado si aplica)

8. Autorización y confidencialidad *

Autorizo el tratamiento interno y confidencial de esta información para fines de gestión de bienestar laboral y seguimiento de la seguridad del equipo. Entiendo que esta información se usa para conocer la situación del equipo y que diligenciarla no compromete ninguna ayuda en particular.

Sí, autorizo el tratamiento de esta información

Tu firma

Firma con el dedo o con el mouse. Es opcional.

Documento confidencial para gestión humanitaria interna.
No reemplaza reportes oficiales ante entidades competentes.

Formulario de Censo y Apoyo al Equipo

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1. Datos de registro

2. ¿Cómo está tu vivienda? *

3. Estado de vivienda y evacuación

4. Daños reportados

5. Personas del hogar

6. ¿Dónde vas a dormir hoy? *

7. ¿Qué necesitas con más urgencia?

8. Autorización y confidencialidad *